甲方：ⅹⅹ學(xué)校 乙方：學(xué)生家長(zhǎng)
新學(xué)期已經(jīng)開(kāi)始，為了保障學(xué)生的人身安全，杜絕安全事故的發(fā)生，明確學(xué)校、家長(zhǎng)的各自責(zé)任，現(xiàn)根據(jù)上級(jí)有關(guān)部門(mén)精神，雙方特簽訂安全教育齊抓共管責(zé)任書(shū)如下：
一、 甲方負(fù)責(zé)學(xué)生在校的安全教育，及時(shí)向乙方傳達(dá)教育主管部門(mén)下發(fā)的有關(guān)安全教育的文件和宣傳資料，努力提高學(xué)生的安全防患意識(shí)，提高學(xué)生的自我保護(hù)和自救能力，并及時(shí)排查可能存在的安全隱患，切實(shí)保障學(xué)生在校的人身安全。
二、 甲乙雙方共同負(fù)責(zé)對(duì)乘車(chē)學(xué)生進(jìn)行安全教育。甲方按照預(yù)先確認(rèn)的地點(diǎn)、時(shí)間接送學(xué)生，如果學(xué)生未能按時(shí)趕到接送點(diǎn)，校車(chē)最長(zhǎng)等侯時(shí)間不超過(guò)2分鐘，超過(guò)2分鐘未能乘坐上校車(chē)者，煩請(qǐng)家長(zhǎng)自行解決貴子女到校問(wèn)題。（請(qǐng)家長(zhǎng)務(wù)必提醒子女：沒(méi)乘坐上校車(chē)，必須讓孩子先回家，一定不能走路來(lái)校，確保孩子的安全。）
三、 學(xué)生在校外發(fā)生的安全事故甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，但甲方需協(xié)助乙方處理相關(guān)事情。
四、 乙方負(fù)責(zé)子女在家中的安全教育、監(jiān)護(hù)及人身安全，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)主管部門(mén)“五個(gè)不”（中小學(xué)生不準(zhǔn)私自下水游泳；不得擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳；不在不會(huì)游泳的家長(zhǎng)和老師的帶領(lǐng)下游泳；不到不熟悉的水域或水情險(xiǎn)惡的地方游泳；不到有危險(xiǎn)的水邊玩耍、戲鬧）的規(guī)定及其它各項(xiàng)安全規(guī)定。
五、 甲乙雙方要教育學(xué)生外出時(shí)遵守交通規(guī)則，走人行道，沒(méi)有人行道的要靠路邊行走。不要在路上追趕打鬧及不鉆越人行護(hù)欄和道路隔離設(shè)施，防止交通事故發(fā)生，外出旅游應(yīng)有大人陪同。未滿(mǎn)12周歲的學(xué)生不準(zhǔn)騎自行車(chē)上路，嚴(yán)禁中小學(xué)生無(wú)牌無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)，嚴(yán)禁乘坐非法營(yíng)運(yùn)的車(chē)輛。
六、 特殊體質(zhì)二申報(bào)：1、對(duì)患有疾病不適宜參加學(xué)校某種教育教學(xué)活動(dòng)的學(xué)生，家長(zhǎng)必須將病史病歷及對(duì)學(xué)校的特殊要求以書(shū)面形式報(bào)學(xué)校備案（班主任處），便于老師安排教育活動(dòng)時(shí)予以照顧，否則該學(xué)生在學(xué)習(xí)、活動(dòng)中出現(xiàn)的安全責(zé)任事故概由監(jiān)護(hù)人自負(fù)。2、對(duì)殘疾、弱智及因事故導(dǎo)致行為不能自理的學(xué)生，每學(xué)期開(kāi)學(xué)前，家長(zhǎng)必須帶其到相關(guān)醫(yī)院檢查并治療，報(bào)名時(shí)將體檢結(jié)果及對(duì)學(xué)校教育教學(xué)中開(kāi)展活動(dòng)的特殊要求以書(shū)面形式報(bào)告學(xué)校備案。否則該類(lèi)學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)、活動(dòng)中出現(xiàn)的安全責(zé)任事故由監(jiān)護(hù)人自負(fù)。
七、 防范意識(shí)五樹(shù)立：1、根據(jù)孩子年齡特點(diǎn)，教給孩子怎樣防火、防電、防碰、防劃傷、防受騙等知識(shí)，防患于未然。2、告誡子女不要接受陌生人的禮物，遇到心存不良的人糾纏，要設(shè)法跑到人多處大聲呼救或打“110”求救。3、加強(qiáng)對(duì)孩子校外時(shí)間的監(jiān)護(hù)，特別是夜晚時(shí)間，不要讓孩子單獨(dú)出門(mén)或外宿。4、遇到節(jié)假日，對(duì)孩子在家活動(dòng)要作科學(xué)合理安排，防止行為失控。5、不要讓子女在外購(gòu)買(mǎi)零食或過(guò)期變質(zhì)變味食物，防止食物中毒。
八、 行為規(guī)范六禁止“1、禁止攜帶火柴、打火機(jī)、鞭炮等易爆物和有傷害性、攻擊性的玩具或器具（如可發(fā)射的玩具槍、水果刀等）進(jìn)入校園。2、禁止上學(xué)、放學(xué)途中留、玩耍或經(jīng)過(guò)有危險(xiǎn)隱患的場(chǎng)所，每天放學(xué)后要及時(shí)回家，如需外出要經(jīng)過(guò)家長(zhǎng)同意。3、禁止玩電、玩火、玩水、攀墻爬樹(shù)做危險(xiǎn)性游戲。4、禁止進(jìn)入“三室兩廳”和網(wǎng)吧。6、禁止子女來(lái)（離）校途中邊走邊吃東西。
九、 學(xué)生安全責(zé)任明：學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)安全教育和學(xué)生在校安全的監(jiān)管力度，學(xué)生在校出現(xiàn)意外事故，遵照教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)規(guī)定處理，學(xué)生家長(zhǎng)是該學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)子女的教育和監(jiān)管力度。
十、 本責(zé)任書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日生效。

甲方：ⅹⅹⅹ學(xué)校 乙方：學(xué)生家長(zhǎng)（簽名）：
ⅹ年ⅹ月ⅹ日 年 月 日